站在医改新方案的十字路口看被忽视的质量
对于政府承诺要在今年出台的医改新方案来说，争论的焦点必然集中在这几个方面
政府与市场的边界
“现在提政府主导并没有错，但政府主导并不意味着政府对医疗机构的主导。”北京大学教授周子君指出，“如何做好政府和市场之间的平衡，首先要明确什么是政府做的，政府能做哪些事情，政府的作用是什么，而哪些不是政府能做的，政府是超范围。”
2005年国务院研究中心的一份“医改基本不成功”报告，矛头对准“医疗市场化”，提出加强政府主导，恢复社会公益性的新医改思路。沿这个思路往下走，政府要加大财政投入，给公立医院投钱，给医生发不低的工资等，核心思路是政府向卫生领域的供方投入。以李玲为代表的北大医改组持基本相近的观点。
“医改不成功到底是政府责任？还是市场之过？这些要厘清。”有着太多的专家并不同意李玲们的观点。他们认为，政府应该主导的是筹资这块。“在提供医疗服务这块，不但不应该主导，而且应该是往后退。”
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这一类专家医改思路大体是，政府加强对筹资的主导；政府减少对医疗服务提供领域的直接干预；对医疗服务的进行第三方购买，并进行相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。
“政府更有效率的，政府做；市场更有效率的，让市场来做。”北京大学助理教授张炜这样说道。
“什么样的医院更需要政府直接投入，其实是在农村，这样的扶持看上去是垄断，但必须扶持，但在城市只有采用购买医疗服务的方式，优秀的医院才有更多的机会。”张炜指出，“我们可以不提市场化，但我们必须要促进竞争。最近10年国外的大量研究表明，医疗服务可以测量，所以通过购买能够形成有效的竞争。”
但也有很多专家并不认同竞争的观点。北大的孙东东教授就如是说道：“这不是一个简单竞争的问题，如果把医院放开竞争，费用会更高，医疗行业不同于贸易经济等价交换的原则，市场经济也不等于市场社会。”
, 百拇医药
基本医疗之辩
在2007年全国卫生工作会议上，卫生部长高强提出了一个基本医疗的概念，政府提供免费或部分免费的基本医疗，即“管小病”，成为卫生部主导医改方案的亮点，也是各方争论的焦点。
各界围绕政府是否应当承担“基本医疗”，及何谓“基本医疗”展开了争论。有学者测算后认为，基本医疗可能需要巨大的财政预算投入，在目前情况下几乎无法达到所需额度。而高强则表示，卫生部也进行了一个测算，结果“并不是天文数字”，它应该在可承受的范围之内。
“基本医疗的概念，在大城市和农村的标准是不一样的。”张炜对记者说，目前，我国的贫富不均使得我国不可能推出一个统一的基本医疗服务制度，像北京、上海这种大城市，有人会认为看几十万元的病应属于基本医疗范畴，但我国还有很多地区一年才挣几百元，小病都看不起，更不要提花费十几万甚至是几十万的大病，“所以基本医疗服务的概念并不好界定”。
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相关统计资料显示，中国目前80%以上的劳动者没有基本养老保险，85%以上的城乡居民没有基本医疗保障，城乡困难群体没有制度化的社会救助，1.4亿老年人和6000多万残疾人以及亿万妇女儿童缺乏必要的社会福利。
张炜表示，如何同时满足贫穷人口和发达地区人口对医疗服务的需求，并逐渐缩短贫富差距，是政府应该考虑的。从理论上讲，医疗支出分为平均支出和大病支出两方面，对农村来讲，问题是解决不了平均支出，但城市是关注大病支出。这需要政府去界定和平衡。“我个人认为，短期内这种城乡的不平等还会存在，但要在今后5年、10年乃至20年间，逐渐地缩短。”张炜说。 “必须保证国家的基本医疗，在这个基础上中央应该给予各省因地制宜地制定本省基本医疗目录的权力。”高解春也表达这样的观点。
支付制度是焦点
在计划经济阶段，医院收支统一，到90年代初开始，由于现实地考虑到医疗卫生的发展，导致医院的补偿机制发生了很大的改变—医院通过市场来获得补偿。在这样的补偿机制下，医院的发展快了，效率也提高了，但也带来了新的问题，公立医院过于趋利。 于是新医改方案必然牵涉到一个大问题—体现公益性需切断医院的趋利心理。
, 百拇医药
“但简单地切断趋利又必然会产生影响效率的问题，比如欧美的公立医院服务效率(不是资产效率)低下，一般看大一点的病就要排队预约3个月。”高解春说道，“不愿意等候的人所形成的市场就留出来给私立医院。”
“我们95%以上是公立医院，这种情况下，我们减少趋利，体现公益，既要保证基本医疗服务，又要保证医疗服务的效率，支付方式的设计就至关重要。高解春指出，“只有对基本医疗采用绩效考核下的预付制，还有对医院建立起全面预算的监管，才能达到较好的效果。”
在张炜看来，整个医疗体系改革中的最难点就是给医疗服务付费，因为付费直接影响医生的薪酬，医院的发展，并且还要研究什么样的激励能减少过度医疗、提高医疗质量。
“政府是补贴给需方还是补贴给供方这个问题的讨论没有太大的意义，因为钱都要进医院的口袋，关键还是要看采用什么样的支付方式来补贴。”高解春说道。
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部门利益纠葛
医疗领域由于多头管理，利益分割情况严重，不但涉及卫生、劳保部门，还涉及民政、财政、物价、国家发改委、药监局等多个部门。“所以需要多方一起来研究，制定出一个大家共同认可的制度。”孙东东指出。
就劳动保障方面来说，对于城镇职工基本医疗保险，就有基本用药目录、基本诊疗目录、基本设施目录等几个基本目录。
像医疗保险机构和医院结算时，只有在目录里的药才报销。“但这种判断是否是基本医疗服务的方式，卫生部门会产生不同意见。”孙东东说道。
以目录界定的方式“并不科学，有点简单化”。按目录来确定范围，不是从人本身的需求出发，而是从管理的角度出发。 而在周子君看来，部门利益的纠葛，并没有什么复杂的，多个备选方案，最后的结果就只能是平衡。
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“许多人认为，如果采取购买医疗服务的话，卫生部门不愿意撒手医院。”周子君说，“其实没有这样严重。卫生部管又能怎么样，不管又能怎么样，改革的方向就得是慢慢的放开，这是正常的，以前那么多部委，管那么多机构，管那么多企业，最后不是全放开了吗。”
被忽视的质量问题
我们应该建立的是人人享有的费用不高的安全有质量的医疗服务体系。
一提到医改，大家都会说需要钱，但有了钱并不意味着就能把事办好。而世卫组织专家则是用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。
“这次的医改无论采用什么样的方案，都需要投入大量的钱，但这些钱到底能换来什么，这是一个全球性的难题。”张炜说道。
据统计表明，在世界范围内，有25%~30%的医疗支出是重复的，不必要的。在国外最近10年中，对医疗质量安全从结果来评判的研究，被越来越重视起来。
, 百拇医药
“其他国家上世纪六、七十年代，解决的是可及性，八、九十年代之后费用上涨，于是开始控制费用，而最近5～10年来，提升医疗质量，注重医疗安全越来越被重视。”张炜说，“医疗体系有三个支柱，可及性、费用和质量，但我们现在还在走国外曾走过的老路，我们为什么不可以一开始在体系设计中就把质量安全放进去呢。”
据张炜介绍，按质量付费的理念在国外近5~10年已经开始了，如果缺少重视，我们会走老路，大量的资源投入结果是带来很多的医疗质量问题。
“现在医改所有的讨论大多都是可及性、费用，关于质量的讨论却非常少。”张炜说道，“作为医院，可及性是政府和保险考虑的事，而费用上涨的原因有很多，在整个医改的争论中，医院惟一能够站住脚来为自己说话的就是质量了。”, 百拇医药(许定河)
政府与市场的边界
“现在提政府主导并没有错，但政府主导并不意味着政府对医疗机构的主导。”北京大学教授周子君指出，“如何做好政府和市场之间的平衡，首先要明确什么是政府做的，政府能做哪些事情，政府的作用是什么，而哪些不是政府能做的，政府是超范围。”
2005年国务院研究中心的一份“医改基本不成功”报告，矛头对准“医疗市场化”，提出加强政府主导，恢复社会公益性的新医改思路。沿这个思路往下走，政府要加大财政投入，给公立医院投钱，给医生发不低的工资等，核心思路是政府向卫生领域的供方投入。以李玲为代表的北大医改组持基本相近的观点。
“医改不成功到底是政府责任？还是市场之过？这些要厘清。”有着太多的专家并不同意李玲们的观点。他们认为，政府应该主导的是筹资这块。“在提供医疗服务这块，不但不应该主导，而且应该是往后退。”
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这一类专家医改思路大体是，政府加强对筹资的主导；政府减少对医疗服务提供领域的直接干预；对医疗服务的进行第三方购买，并进行相应的以市场和谈判为基础的价格决定机制和费用支付制度。
“政府更有效率的，政府做；市场更有效率的，让市场来做。”北京大学助理教授张炜这样说道。
“什么样的医院更需要政府直接投入，其实是在农村，这样的扶持看上去是垄断，但必须扶持，但在城市只有采用购买医疗服务的方式，优秀的医院才有更多的机会。”张炜指出，“我们可以不提市场化，但我们必须要促进竞争。最近10年国外的大量研究表明，医疗服务可以测量，所以通过购买能够形成有效的竞争。”
但也有很多专家并不认同竞争的观点。北大的孙东东教授就如是说道：“这不是一个简单竞争的问题，如果把医院放开竞争，费用会更高，医疗行业不同于贸易经济等价交换的原则，市场经济也不等于市场社会。”
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基本医疗之辩
在2007年全国卫生工作会议上，卫生部长高强提出了一个基本医疗的概念，政府提供免费或部分免费的基本医疗，即“管小病”，成为卫生部主导医改方案的亮点，也是各方争论的焦点。
各界围绕政府是否应当承担“基本医疗”，及何谓“基本医疗”展开了争论。有学者测算后认为，基本医疗可能需要巨大的财政预算投入，在目前情况下几乎无法达到所需额度。而高强则表示，卫生部也进行了一个测算，结果“并不是天文数字”，它应该在可承受的范围之内。
“基本医疗的概念，在大城市和农村的标准是不一样的。”张炜对记者说，目前，我国的贫富不均使得我国不可能推出一个统一的基本医疗服务制度，像北京、上海这种大城市，有人会认为看几十万元的病应属于基本医疗范畴，但我国还有很多地区一年才挣几百元，小病都看不起，更不要提花费十几万甚至是几十万的大病，“所以基本医疗服务的概念并不好界定”。
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相关统计资料显示，中国目前80%以上的劳动者没有基本养老保险，85%以上的城乡居民没有基本医疗保障，城乡困难群体没有制度化的社会救助，1.4亿老年人和6000多万残疾人以及亿万妇女儿童缺乏必要的社会福利。
张炜表示，如何同时满足贫穷人口和发达地区人口对医疗服务的需求，并逐渐缩短贫富差距，是政府应该考虑的。从理论上讲，医疗支出分为平均支出和大病支出两方面，对农村来讲，问题是解决不了平均支出，但城市是关注大病支出。这需要政府去界定和平衡。“我个人认为，短期内这种城乡的不平等还会存在，但要在今后5年、10年乃至20年间，逐渐地缩短。”张炜说。 “必须保证国家的基本医疗，在这个基础上中央应该给予各省因地制宜地制定本省基本医疗目录的权力。”高解春也表达这样的观点。
支付制度是焦点
在计划经济阶段，医院收支统一，到90年代初开始，由于现实地考虑到医疗卫生的发展，导致医院的补偿机制发生了很大的改变—医院通过市场来获得补偿。在这样的补偿机制下，医院的发展快了，效率也提高了，但也带来了新的问题，公立医院过于趋利。 于是新医改方案必然牵涉到一个大问题—体现公益性需切断医院的趋利心理。
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“但简单地切断趋利又必然会产生影响效率的问题，比如欧美的公立医院服务效率(不是资产效率)低下，一般看大一点的病就要排队预约3个月。”高解春说道，“不愿意等候的人所形成的市场就留出来给私立医院。”
“我们95%以上是公立医院，这种情况下，我们减少趋利，体现公益，既要保证基本医疗服务，又要保证医疗服务的效率，支付方式的设计就至关重要。高解春指出，“只有对基本医疗采用绩效考核下的预付制，还有对医院建立起全面预算的监管，才能达到较好的效果。”
在张炜看来，整个医疗体系改革中的最难点就是给医疗服务付费，因为付费直接影响医生的薪酬，医院的发展，并且还要研究什么样的激励能减少过度医疗、提高医疗质量。
“政府是补贴给需方还是补贴给供方这个问题的讨论没有太大的意义，因为钱都要进医院的口袋，关键还是要看采用什么样的支付方式来补贴。”高解春说道。
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部门利益纠葛
医疗领域由于多头管理，利益分割情况严重，不但涉及卫生、劳保部门，还涉及民政、财政、物价、国家发改委、药监局等多个部门。“所以需要多方一起来研究，制定出一个大家共同认可的制度。”孙东东指出。
就劳动保障方面来说，对于城镇职工基本医疗保险，就有基本用药目录、基本诊疗目录、基本设施目录等几个基本目录。
像医疗保险机构和医院结算时，只有在目录里的药才报销。“但这种判断是否是基本医疗服务的方式，卫生部门会产生不同意见。”孙东东说道。
以目录界定的方式“并不科学，有点简单化”。按目录来确定范围，不是从人本身的需求出发，而是从管理的角度出发。 而在周子君看来，部门利益的纠葛，并没有什么复杂的，多个备选方案，最后的结果就只能是平衡。
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“许多人认为，如果采取购买医疗服务的话，卫生部门不愿意撒手医院。”周子君说，“其实没有这样严重。卫生部管又能怎么样，不管又能怎么样，改革的方向就得是慢慢的放开，这是正常的，以前那么多部委，管那么多机构，管那么多企业，最后不是全放开了吗。”
被忽视的质量问题
我们应该建立的是人人享有的费用不高的安全有质量的医疗服务体系。
一提到医改，大家都会说需要钱，但有了钱并不意味着就能把事办好。而世卫组织专家则是用“公平、效率(控制成本)、质量”三项原则来定义中国卫生系统的改革目标。
“这次的医改无论采用什么样的方案，都需要投入大量的钱，但这些钱到底能换来什么，这是一个全球性的难题。”张炜说道。
据统计表明，在世界范围内，有25%~30%的医疗支出是重复的，不必要的。在国外最近10年中，对医疗质量安全从结果来评判的研究，被越来越重视起来。
, 百拇医药
“其他国家上世纪六、七十年代，解决的是可及性，八、九十年代之后费用上涨，于是开始控制费用，而最近5～10年来，提升医疗质量，注重医疗安全越来越被重视。”张炜说，“医疗体系有三个支柱，可及性、费用和质量，但我们现在还在走国外曾走过的老路，我们为什么不可以一开始在体系设计中就把质量安全放进去呢。”
据张炜介绍，按质量付费的理念在国外近5~10年已经开始了，如果缺少重视，我们会走老路，大量的资源投入结果是带来很多的医疗质量问题。
“现在医改所有的讨论大多都是可及性、费用，关于质量的讨论却非常少。”张炜说道，“作为医院，可及性是政府和保险考虑的事，而费用上涨的原因有很多，在整个医改的争论中，医院惟一能够站住脚来为自己说话的就是质量了。”, 百拇医药(许定河)